patientenformular spanisch

* Información requerida

For submitting your data don't fill this following email field:

nombre *
dirección / Calle / no
código postal
ciudad
fecha de nacimiento *
Su correo electrónico *
Su Número De Teléfono
Tu Mensaje *
Cómo se enteró de nosotros?
Fecha amputación : *
Debido a la amputación : *
Afectada extremidad / página: *
Nivel / nivel de amputación (por ejemplo transfemoral / arriba de la rodilla / *
transtibal etc. ) : *
Peso corporal: *
Tamaño:
Estado civil: *
Actividad realizada : *
Tipo actual de la prótesis y articulaciones artificiales posiblemente : *
Comorbilidades / lesiones concomitantes : *
Tome uno y qué medicamentos? *
Usted fuma , y si es así cuánto? *
Tiene dolor fantasma ? *

osseointegration germany